政府信息公开指南

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委建设现代化塞上绿都的总体布局和省医保局的工作要求，继续坚持“三保一防两提高”工作总基调，以深化改革为主线，着力提升业务管理能力、公共服务能力、支撑保障能力，全面提高参保人的获得感、医保人的成就感、社会各界的认同感，坚持不懈引深党风廉政和“清廉医保”建设，全方位推动医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

　　一、健全完善医疗保障待遇制度机制

　　1.进一步做好待遇政策梳理清理工作，确保年底前全市制度框架统一。

　　2.持续做好法定人群参保全覆盖工作，落实全民参保计划，加强政策宣传引导。

　　3.建立健全职工医保门诊共济保障机制，严格执行全省统一的职工医保门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，实施职工医保个人账户家庭共济。

　　4.健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，贯彻落实《山西省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，6月底前制定我市贯彻意见并组织实施。

　　5.全面落实生育保险政策，积极支持三孩政策落地；持续做好高血压、糖尿病门诊用药等医疗保障待遇落地工作；稳步推进长期护理保险试点。

　　二、建立健全基金监管长效机制

　　6.组织开展医保基金监管示范工程建设，4月份组织开展医保基金监管集中宣传月活动。

　　7.持续加强基金监管规范化、法制化建设，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。积极探索异地就医协同监管，严厉打击骗取疫苗费用专项资金等行为。

　　8.继续开展打击欺诈骗保专项整治行动。按照国家、省医保局要求，聚焦县级以下基层医疗机构、医养结合机构、基因检测、血液透析等领域，以“假病人、假病情、假票据”等诈骗医保基金违法行为为重点，延长专项整治时间至2022年底。

　　9.全面推行基金监管方式综合创新改革。扩大智能监控系统应用场景和应用范围，规范用好举报奖励机制，广泛动员社会各界参与医保基金监管。

　　10.健全基金监管长效机制。按照《山西省医疗保障基金使用监管办法》等法规要求，加强与卫健、公安、市场监管、纪检监察等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒、研判会商等工作机制。

　　三、加强医药服务管理

　　11.加快推进DIP支付方式改革三年计划实施，全面启动区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革工作，年内力争实现全市二级及以上医疗机构按DIP预付费。

　　12.加强两定机构管理，认真落实两定机构管理办法，规范协议内容，完善考核细则，按时完成两定机构协议签订和年度考核工作。

　　13.按期做好日常费用结算工作，及时准确完成2022年度签订打包付费协议医疗机构的费用结算清算工作。一季度前完成费用结算清算工作及打包付费（总额控费）协议签订工作，三季度前完成动态调整。

　　14.严格执行国家新版医保药品目录，进一步规范药品、耗材目录编码应用；完成新增门诊特药品种和调整待遇标准工作，不断完善“双通道”管理。

　　15.探索“互联网+”医保支付等工作，开展门诊特药、门诊慢特病等处方流转和网上配送服务。

　　四、有效衔接乡村振兴战略

　　16.重点做好防范化解因病致贫返贫各项机制落地实施工作，务必确保脱贫人口和监测对象应保尽保，坚决防范因病规模性返贫致贫。

　　17.做好农村低收入人口参保资助和待遇保障工作。重点是特困人员、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口等困难群体的精准帮扶。将稳定脱贫人口转入常态化保障，腾出宝贵资源，帮助真正需要的群众。

　　18.按照国家、省医保局有关要求，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的落实，做好重点监测。

　　五、推进药品耗材集中带量采购

　　19.常态化制度化推进药品耗材集中带量采购，全面落实国家组织新批次集采中选结果，积极开展市级联盟低值医用耗材集采。

　　20.巩固做好已落地集采药品耗材中选产品采购、供应、使用等工作，建立健全集采产品采购使用监测和定期通报机制。

　　21.做好集采结余留用考核、测算、奖励工作，充分发挥好激励作用。

　　六、提高医保经办管理服务效能

　　22.按照建设全国、全省统一的经办服务体系要求，着力在市经办强管理、强稽核和县区经办强服务上探索有效路径。

　　23.探索医保经办服务外包新模式，利用政府购买服务的模式，引入第三方统一经办基本医疗保险业务，发挥专业优势提供优质服务。

　　24.不断深化公共管理服务体系建设，加强基层服务网点和医保窗口标准化建设，推行综合柜员制，推进5种门诊慢特病跨省直接结算。

　　25.完善经办绩效考评管理体系。加强精细化管理，做好医保资金结算清算、基金运行综合评价和转移支付资金绩效评价，着实提升医保公共服务水平。

　　七、推进医保信息化建设

　　26.做好医保信息平台优化应用，完善省、市、县、乡4级终端的医保信息平台，做好医保子系统上线运行及推广应用。

　　27.全面推广医保电子凭证，提高二级及以上定点医疗机构医保电子凭证和身份证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务的使用占比。

　　28.加强网络安全和数据安全建设，完善部门数据协同共享机制，加强数据质控，数据收集力度。夯实医保高质量发展基础

　　八、加强政治机关建设

　　29.深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，及时跟进学习习近平总书记考察调研山西重要指示精神，以及关于医疗保障工作的有关论述和批示精神。扎实抓好党的十九届六中全会和二十大精神的学习宣传，以及省第十二次和市第七次党代会精神的贯彻落实。

　　30.严肃党内政治生活，规范基层党组织建设，持续深化模范机关建设。旗帜鲜明讲政治，坚定扞卫“两个确立”，不断增强党员干部“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。

　　31.加强领导班子建设，不断提高领导班子科学决策能力。深入贯彻新时期好干部标准，不断优化医保系统干部队伍结构。

　　32.深入贯彻落实党中央、国务院和省委、市委的决策部署，扎实做好意识形态方面的工作，推动党建与业务工作深度融合，引领医保工作全方位高质量发展。

　　33.严格落实中央八项规定及其实施细则，在全市医疗保障系统持续开展行风建设和专项评价；强化督查督导，提高政务服务能力。

　　34.开展经常性警示教育和保密教育，不断完善廉政风险防控措施，积极构建“不敢腐、不能腐、不想腐”廉政风险长效机制。